Khai báo y tế - Trường Trung cấp Ý Việt

Trường Trung cấp Ý Việt

HỆ THỐNG KHAI BÁO Y TẾ

TỜ KHAI Y TẾ

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị xử lý hình sự.

Họ và tên *

Giới tính *

Năm sinh *

Dân tộc *

Đối tượng *

Số điện thoại liên hệ *

Số CMND/ Số CCCD

Email

Số mũi đã tiêm *

Nơi cư trú (Ghi rõ địa chỉ) *

Bạn đã đi đến đâu trong 14 ngày qua ? *

	Có	Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19 *
Người từ nước có bệnh COVID-19 *
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm họng) *

Trong vòng 14 ngày qua bạn có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi, mất vị giác, khứu giác không? * Không Có

Hiện đang cư trú trong khu cách ly * Không Có

Ngày xét nghiệm Covid (trong vòng 72 giờ qua):

Ngày tiêm vắc xin:

Tải ảnh cá nhân (ảnh khuôn mặt, không mang khẩu trang) phục vụ nhận diện khuôn mặt khi đến các cơ sở